Le virus de l’hépatite C (VHC) peut provoquer des infections aiguës comme des infections chroniques. Les nouvelles infections par le VHC sont généralement asymptomatiques. Certaines personnes contractent une hépatite aiguë sans que celle-ci évolue vers une maladie menaçant le pronostic vital. Environ 30% (15 à 45%) des personnes infectées se débarrassent spontanément du virus dans les 6 mois qui suivent l’infection sans recevoir aucun traitement.
Pour les 70% restants (55 à 85%) des personnes infectées, l’infection évoluera vers la forme chronique de la maladie. Parmi ces malades chroniques, le risque de cirrhose du foie est de 15 à 30% sur une période de 20 ans.
Répartition géographique
On rencontre l’hépatite C partout dans le monde. Les Régions de l’OMS les plus affectées sont la Région de la Méditerranée orientale et la Région européenne, avec une prévalence estimée en 2015 à 2,3% et 1,5%, respectivement. Selon les pays, l’infection par le VHC se concentre dans certaines populations. Par exemple, 23% des nouvelles infections et 33% des décès dus au VHC sont imputables à la consommation de drogues par injection. Pourtant, les individus qui s’injectent des drogues et la population carcérale ne sont souvent pas pris en compte dans les réponses nationales.
Dans les pays où les pratiques de lutte contre l’infection sont insuffisantes ou l’étaient dans le passé, l’infection par le VHC est souvent largement répandue dans la population générale. On y observe des souches multiples (ou génotypes) de ce virus, ont la répartition varie selon les régions. Cependant, dans nombre de pays, la répartition des génotypes reste inconnue.
Transmission
Le virus de l’hépatite C est transmis par le sang. Cette transmission s’effectue le plus souvent par:
- consommation de drogues injectables avec partage du matériel d’injection;
- réutilisation ou stérilisation incomplète du matériel médical, en particulier des seringues et des aiguilles, en milieu de soins;
- transfusion de sang et de produits sanguins n’ayant pas fait l’objet d’un dépistage;
- pratique d’actes sexuels entraînant une exposition à du sang (par exemple, entre des hommes ayant des rapports sexuels avec d’autres hommes, notamment s’il s’agit d’individus infectés par le VIH ou prenant une prophylaxie préexposition contre ce virus).
Le VHC peut aussi se propager par voie sexuelle et être transmis par une mère infectée à son nouveau-né; cependant, ces modes de transmission sont plus rares.
L’hépatite C n’est pas transmise par le lait maternel, les aliments, l’eau ou par un contact occasionnel comme une étreinte ou une embrassade, ou encore par le partage d’aliments ou de boissons avec une personne infectée.
Selon une estimation de l’OMS, il y aurait eu en 2015 dans le monde, 1,75 million de nouvelles infections par le VHC (soit 23,7 nouvelles infections par ce virus pour 100 000 habitants).
Symptômes
La période d’incubation pour l’hépatite C va de 2 semaines à 6 mois. Après l’infection initiale, 80% environ des individus sont asymptomatiques. Ceux atteints d’une forme aiguë présentent des symptômes parmi les suivants: fièvre, fatigue, manque d’appétit, nausées, vomissements, douleurs abdominales, coloration plus sombre des urines, coloration grisâtre des selles, douleurs articulaires et ictère (jaunissement de la peau et du blanc des yeux).
Dépistage et diagnostic
Les nouvelles infections par le virus de l’hépatite C étant habituellement asymptomatiques, peu de personnes sont diagnostiquées lorsque leur infection est encore récente. Chez celles dont l’infection évolue vers une hépatite C chronique, celle-ci échappe souvent au diagnostic, car elle reste asymptomatique pendant des décennies avant que n’apparaissent des symptômes résultant d’une lésion hépatique grave.
L’infection par le VHC est diagnostiquée en 2 étapes.
- Le dépistage des anticorps dirigés contre le VHC par un test sérologique permet d’identifier les personnes qui ont été infectées par le virus;
- Si ce test est positif pour les anticorps de l’hépatite C, un test d’amplification des acides nucléiques (TAN) pour l’acide ribonucléique (ARN) du VHC est nécessaire pour confirmer l’infection chronique. En effet, 30% des personnes infectées par le VHC évacuent spontanément cette infection grâce à une forte réponse immunitaire, sans nécessiter de traitement. Bien qu’elles ne soient plus infectées, ces personnes continuent de donner un résultat positif aux tests destinés à détecter la présence d’anticorps anti-VHC.
Une fois qu’on a diagnostiqué une infection chronique par le VHC chez un individu, il faut évaluer le degré d’atteinte hépatique (fibrose ou cirrhose). Cette évaluation peut s’effectuer par le biais d’une biopsie ou par divers tests non invasifs. Le degré d’atteinte du foie permet de guider les décisions thérapeutiques et la prise en charge de la maladie.
Dépistage
Un diagnostic précoce peut prévenir les problèmes de santé pouvant résulter de l’infection ainsi que la transmission du virus. L’OMS recommande le dépistage des personnes susceptibles d’être exposées à un risque accru d’infection.
Les populations exposées à un risque accru d’infection sont notamment:
- les consommateurs de drogues par injection;
- les personnes en détention ou celles vivant dans des milieux fermés;
- Les consommateurs de drogues utilisant d’autres voies d’administration que l’injection;
- les consommateurs de drogues par voie nasale;
- les personnes ayant reçu des produits sanguins infectés ou ayant fait l’objet d’actes invasifs dans des établissements de soins où les pratiques de lutte contre l’infection sont insuffisantes;
- les enfants nés de mères infectées par le VHC;
- les personnes dont les partenaires sexuels sont infectés par le VHC;
- les personnes infectées par le VIH;
- les prisonniers ou les personnes ayant été incarcérées dans le passé;
- les personnes qui portent des tatouages ou des piercings.
Dans les contextes où la séroprévalence des anticorps anti-VHC est élevée (définie comme une séroprévalence de ces anticorps >2% ou >5%), l’OMS recommande de donner accès au dépistage du VHC à tous les adultes et de leur proposer ce test en lien avec les services de prévention, de prise en charge et de traitement de l’hépatite.
Parmi les 37 millions de personnes dans le monde qui vivent avec le VIH selon les estimations, 2,3 millions (6,2%) ont subi des examens sérologiques révélant une infection passée ou actuelle par le VHC. Les affections hépatiques chroniques sont une cause majeure de morbidité et de mortalité chez les personnes infectées par le VIH.
Traitement
Une nouvelle infection par le VHC ne nécessite pas toujours de traiter, car, chez certaines personnes, la réponse immunitaire éliminera l’infection. Néanmoins, lorsque l’infection par le VHC devient chronique, le traitement s’impose. Le traitement de l’hépatite C vise la guérison.
En 2018, l’OMS a actualisé les lignes directrices pour le traitement par des antiviraux à action directe (AAD) pangénotypiques. Les AAD sont en mesure de guérir la plupart des personnes présentant une infection par le VHC et le traitement est de courte durée (habituellement: 12 à 24 semaines), selon la présence ou non d’une cirrhose.
L’OMS recommande de traiter toutes les personnes de plus de 12 ans atteintes d’une infection chronique par le VHC. Les AAD pangénotypiques restent onéreux dans de nombreux pays à revenu élevé ou intermédiaire de la tranche supérieure. Néanmoins, leurs prix ont chuté fortement dans de nombreux pays (principalement dans des pays à revenu faible ou intermédiaire de la tranche inférieure), grâce à l’introduction de versions génériques de ces médicaments.
L’accès au traitement contre le VHC s’améliore, mais il reste encore trop limité. En 2017, sur les 71 millions de personnes vivant avec une infection à VHC dans le monde, on estimait à 19% (13,1 millions) la proportion d’entre elles ayant connaissance du diagnostic et parmi celles diagnostiquées comme porteuses d’une infection à VHC chronique, environ 5 millions avaient été traitées avec des ADD à la fin de l’année 2017. Il reste donc beaucoup à faire pour réaliser la cible consistant à traiter 80% des personnes atteintes d’une infection à VHC dans le monde d’ici à 2030.
Prévention
Prévention primaire
Il n’existe pas de vaccin efficace contre l’hépatite C, c’est pourquoi la prévention de l’infection par le VHC passe par la réduction du risque d’exposition à ce virus dans les établissements de soins et parmi les populations exposées à un risque accru, comme les consommateurs de drogues injectables et les hommes ayant des rapports sexuels avec d’autres hommes, notamment des hommes infectés par le VIH ou prenant un traitement prophylactique préexposition contre ce virus.
La liste non exhaustive suivante fournit un exemple d’interventions de prévention primaires préconisées par l’OMS:
- pratique sans risque et appropriée des injections participant aux soins de santé;
- la manipulation et l’élimination sans risque des objets tranchants ou piquants et des déchets;
- la proposition aux personnes qui s’injectent des drogues de dispositifs complets visant à réduire les effets nocifs de ces injections, et notamment de matériel d’injection stérile et de traitements efficaces contre la dépendance;
- le dépistage des dons de sang pour les hépatites C et B (ainsi que pour le VIH et la syphilis);
- la formation du personnel de santé;
- la prévention des expositions sanguines lors des rapports sexuels;
- l’hygiène des mains, y compris la préparation des mains avant un acte chirurgical, le lavage des mains et l’utilisation de gants;
- la promotion de l’utilisation systématique et correcte des préservatifs.
Prévention secondaire
S’agissant des personnes infectées par le virus de l’hépatite C, l’OMS recommande de:
- les informer des possibilités de soins et de traitement et de les conseiller;
- les vacciner contre les hépatites A et B pour prévenir une co-infection par les virus correspondants et protéger leur foie;
- les prendre en charge médicalement à un stade précoce et de manière appropriée, notamment par un traitement antiviral le cas échéant; et
- les soumettre à un suivi régulier pour diagnostiquer précocement une éventuelle maladie hépatique chronique.
Dépistage, prise en charge et traitement des personnes infectées par le VHC
En juillet 2018, l’OMS a actualisé les Lignes directrices pour la prise en charge et le traitement des personnes atteintes d’une infection chronique par le virus de l’hépatite C.
Ces lignes directrices sont destinées à servir de base aux responsables gouvernementaux pour l’élaboration de politiques nationales, de plans et de lignes directrices pour traiter cette maladie. Ces responsables incluent les administrateurs de programme et les prestataires de soins de santé responsables de la planification et de la mise en œuvre des programmes de prise en charge et de traitement de l’hépatite, notamment dans les pays à revenu faible ou intermédiaire.
Résumé des principales recommandations
1. Dépistage de la consommation d’alcool et conseils pour amener les malades à réduire des niveaux de consommation modérés ou élevés
Il est recommandé de procéder à une évaluation de la consommation d’alcool pour toutes les personnes atteintes d’une infection à VHC puis de proposer à celles dont la consommation est modérée à élevée une intervention de type comportemental pour réduire leur consommation.
2. Évaluation du degré de la fibrose ou de la cirrhose hépatique
Dans les contextes où les ressources sont limitées, il convient d’utiliser des tests APRI (score aminotransférases/taux de plaquettes) ou FIB4 pour évaluer la fibrose hépatique de préférence à d’autres tests non invasifs qui requièrent davantage de moyens tels que l’élastographie ou le Fibrotest©.
Recommandations pour le traitement de l’hépatite C
3. Évaluation en vue du traitement
Tous les adultes et tous les enfants atteints d’une infection chronique par le VHC doivent être évalués pour apprécier la pertinence d’un traitement antiviral.
4. Traitement
L’OMS recommande de proposer le traitement à tous les individus de 12 ans ou plus, chez lesquels on a diagnostiqué une infection par le VHC, indépendamment du stade de cette infection.
L’OMS recommande la mise en œuvre de schémas thérapeutiques comprenant des AAD pangénotypiques pour traiter les personnes de 18 ans et plus atteintes d’une infection chronique par le VHC.
Chez les adolescents de 12 à 17 ans ou pesant moins de 35 kg atteints d’une infection chronique par le VHC, l’OMS préconise:
- la combinaison sofosbuvir/lédipasvir pendant 12 semaines lorsque le/les virus appartien(nen)t aux génotypes 1, 4, 5 ou 6.
- la combinaison sofosbuvir/ribavirine pendant 12 semaines lorsque le virus appartient au génotype 2;
- la combinaison sofosbuvir/ribavirine pendant 24 semaines lorsque le virus appartient au génotype 3;
Chez les enfants de moins de 12 ans atteints d’une infection chronique par le VHC, l’OMS recommande:
- de différer le traitement jusqu’à ce que l’enfant ait atteint 12 ans.
- de ne plus utiliser de schémas thérapeutiques à base d’interféron.
De nouveaux schémas thérapeutiques à base d’AAD pangénotypiques par voie orale, hautement efficaces et administrables en cure brève, seront disponibles pour les enfants de moins de 12 ans fin 2019 ou en 2020. Ils offriront la possibilité d’élargir l’accès au traitement et de guérir un groupe vulnérable qui bénéficiera ainsi d’un traitement précoce.
Réponse de l’OMS
En mai 2016, l’Assemblée mondiale de la Santé a adopté la première Stratégie mondiale du secteur de la santé contre l’hépatite virale, 2016-2021. Cette stratégie met en lumière le rôle essentiel de la couverture sanitaire universelle et définit des cibles en ligne avec les objectifs de développement durable. Cette stratégie ambitionne d’éliminer l’hépatite virale en tant que problème de santé publique et cette ambition s’inscrit dans les cibles mondiales visant à réduire le nombre de nouveaux cas d’hépatite virale de 90% et le nombre de décès résultant de cette maladie de 65% d’ici à 2030. Les mesures à prendre par les pays et par le Secrétariat de l’OMS pour atteindre ces cibles sont présentées dans la stratégie.
Pour appuyer les pays dans leur progression vers les cibles mondiales d’élimination de l’hépatite dans le cadre du Programme de développement durable à l’horizon 2030, l’OMS s’efforce de:
- sensibiliser à cette question, promouvoir des partenariats et mobiliser des ressources;
- définir une politique reposant sur des éléments factuels et des données pour agir;
- prévenir la transmission; et
- développer plus amplement les services de dépistage, de prise en charge et de traitement.
L’OMS a récemment publié le «Progress report on HIV, viral hepatitis and sexually transmitted infections, 2019», qui expose les progrès réalisés vers l’élimination. Ce rapport présente des statistiques mondiales sur les hépatites virales B et C, les taux de nouvelles infections, la prévalence des infections chroniques et la mortalité causée par ces 2 virus responsables d’une forte charge de morbidité ainsi que la couverture par des interventions clés – statistiques correspondant aux valeurs actuelles à la fin des années 2016 et 2017.
Depuis 2011, avec les gouvernements nationaux, les partenaires et la société civile, l’OMS a organisé des campagnes journalières mondiales contre l’hépatite (qui constituent l’une de ses 9 campagnes sanitaires phares annuelles) pour sensibiliser davantage et mieux faire connaître l’hépatite virale. La date du 28 juillet été choisie car elle commémore l’obtention du Prix Nobel par le Dr Baruch Bloomberg, qui a découvert le virus de l’hépatite B et élaboré un test diagnostique et un vaccin contre ce virus.
Pour la Journée mondiale de l’hépatite 2019, l’OMS a choisi comme thème principal «Investir dans l’élimination de l’hépatite» afin de mettre en avant la nécessité de renforcer les financements nationaux et internationaux en faveur du développement à plus grande échelle des services de prévention, de dépistage et de traitement de l’hépatite, l’objectif final étant d’atteindre les cibles de 2030 relatives à l’élimination de cette maladie.