Le virus de l’hépatite B (VHB) peut causer des infections hépatiques potentiellement mortelles. Il représente un problème de santé publique majeur. Il peut aussi provoquer des infections chroniques et fait planer un risque important de décès par cirrhose ou cancer du foie sur les personnes exposées.
Il existe néanmoins un vaccin sûr et efficace, procurant une protection de 98 à 100% contre la maladie. Prévenir l’hépatite B permet d’éviter les complications que cette pathologie est susceptible d’entraîner, notamment l’apparition d’une forme chronique ou d’un cancer du foie.
Répartition géographique
C’est dans les Régions OMS du Pacifique occidental et de l’Afrique que la prévalence de l’hépatite B atteint les niveaux les plus élevés, soit un taux d’infection de la population adulte de 6,2% pour la première et de 6,1% pour la seconde. Dans la Région de la Méditerranée orientale, dans celle de l’Asie du Sud-Est et dans la Région européenne, on estime que 3,3%, 2,0% et 1,6% respectivement de la population générale sont infectés. Dans la Région OMS des Amériques, 0,7% de la population est infectée.
Transmission
Dans les zones de forte endémie, l’hépatite B se propage le plus souvent de la mère à l’enfant lors de la naissance (transmission périnatale) ou selon un mode de transmission horizontal (exposition à du sang infecté, notamment entre un enfant infecté et un enfant non contaminé, pendant les 5 premiers jours de vie. L’apparition d’une infection chronique est très fréquente chez les nourrissons infectés par leur mère ou avant l’âge de 5 ans.
L’hépatite B se propage aussi par les piqûres d’aiguilles, les tatouages, les piercings et les expositions à du sang ou à des liquides corporels infectés comme la salive et les écoulements menstruels ou les sécrétions vaginales et séminales. Une transmission sexuelle de l’hépatite B est aussi possible, notamment pour les hommes non vaccinés ayant des rapports sexuels avec d’autres hommes et pour les individus hétérosexuels ayant des partenaires sexuels multiples ou des contacts avec des travailleurs du sexe.
Chez l’adulte, une infection par le VHB débouche sur une hépatite chronique dans moins de 5% des cas, tandis que chez les nourrissons et les jeunes enfants, elle provoque l’apparition d’une forme chronique de la maladie chez 95% des sujets. La transmission du virus peut aussi s’opérer lors de la réutilisation d’aiguilles ou de seringues en milieu de soins ou parmi des personnes consommatrices de drogues par injection. En outre, des infections peuvent survenir au cours d’interventions médicales, chirurgicales ou dentaires ou encore lors de l’utilisation de rasoirs ou d’objets similaires, contaminés par du sang infecté.
Le virus de l’hépatite B peut survivre à l’extérieur du corps pendant 7 jours au moins. Au cours de cette période, il peut encore provoquer une infection s’il pénètre dans l’organisme d’une personne non protégée par le vaccin. La période d’incubation de ce virus est de 75 jours en moyenne, mais peut varier de 30 à 180 jours. Ce virus est détectable sur une durée allant de 30 jours à 60 jours après l’infection, et persister dans l’organisme en donnant lieu à une hépatite B chronique.
Symptômes
La plupart des individus nouvellement infectés ne manifestent aucun symptôme. Néanmoins, certaines personnes présentent une affection aiguë, avec des symptômes qui persistent sur plusieurs semaines, notamment un jaunissement de la peau et des yeux (ictère), une coloration sombre des urines, une fatigue extrême, des nausées, des vomissements et des douleurs abdominales. Un groupe plus restreint d’individus atteints d’une hépatite aiguë peut évoluer vers une insuffisance hépatique aiguë, susceptible d’entraîner la mort.
Chez certaines personnes, le virus de l’hépatite B peut aussi provoquer une infection chronique du foie, susceptible d’évoluer ultérieurement en cirrhose (foie cicatriciel) ou en cancer hépatique.
Quels sont les personnes risquant de contracter une maladie chronique?
La probabilité qu’une infection devienne chronique dépend de l’âge auquel la personne a été infectée. La probabilité de développement d’une infection chronique est maximale pour les enfants infectés par le virus de l’hépatite B avant l’âge de 6 ans.
Chez les enfants et les nourrissons:
- 80 à 90% des nourrissons infectés pendant la première année de vie présentent par la suite une infection chronique; et
- 30 à 50% des enfants infectés avant l’âge de 6 ans présenteront par la suite une infection chronique.
Chez les adultes:
- moins de 5% des personnes, par ailleurs en bonne santé, infectées à l’âge adulte, présenteront par la suite une infection chronique; et
- 20 à 30% des adultes atteints d’une infection chronique présenteront par la suite une cirrhose et/ou un cancer du foie.
Co-infection par le VHB et le VIH
Environ 1% des personnes vivant avec le VIH (soit 2,7 millions d’individus) sont aussi infectées par le VIH. À l’inverse, la prévalence mondiale de l’infection par le VHB chez les personnes aussi infectées par le VIH est de 7,4%. Depuis 2015, l’OMS recommande de traiter chaque personne diagnostiquée comme porteuse du VIH, quel que soit le stade de la maladie. Le ténofovir, inclus dans les combinaisons thérapeutiques préconisées comme traitement de première intention des infections à VIH, est également efficace contre le VHB.
Diagnostic
Il est impossible de différencier une hépatite B d’une hépatite causée par d’autres agents viraux sur la base des seuls éléments cliniques; une confirmation en laboratoire du diagnostic est donc indispensable. Un certain nombre de tests sanguins sont disponibles pour diagnostiquer et réaliser le suivi des personnes atteintes d’une hépatite B. Ces tests peuvent aussi être utilisés pour distinguer une infection aiguë d’une infection chronique.
Le diagnostic en laboratoire d’une infection par le VHB repose principalement sur la détection de l’antigène de surface de ce virus, HBs. L’OMS recommande de tester tous les dons de sang à la recherche du VHB, pour contribuer à garantir la sécurité des transfusions et éviter la transmission accidentelle de ce virus à des personnes bénéficiaires de produits sanguins.
- Une infection aiguë par le VHB est caractérisée par la présence de l’antigène HBs et de l’immunoglobuline M (IgM), constituée d’anticorps dirigés contre l’antigène de cœur, HBc. Au cours de la phase initiale de l’infection, les malades sont également séropositifs pour l’antigène e de l’hépatite B (HBe). Cet antigène est habituellement un marqueur de l’intensité de la réplication du virus. Sa présence indique que le sang et les liquides corporels de l’individu infecté sont fortement infectieux.
- Une infection chronique est caractérisée par la persistance de l’antigène HBs pendant au moins 6 mois (avec ou sans présence concomitante de l’antigène HBe). La persistance de HBsAg est le principal marqueur de risque pour l’apparition d’une maladie hépatique chronique et d’un cancer du foie (carcinome hépatocellulaire) à un stade ultérieur de la vie.
Traitement
Il n’existe pas de traitement spécifique contre l’hépatite B aiguë. Par conséquent, les soins visent à préserver le confort du malade et un équilibre nutritionnel adéquat, notamment par un remplacement des pertes liquidienne dues aux vomissements et aux diarrhées. Il importe d’éviter toute médication inutile. Il ne faut PAS administrer d’acétaminophène/de paracétamol et de médicaments antiémétiques.
Les infections chroniques par le virus de l’hépatite B peuvent être traitées par des médicaments, notamment des agents antiviraux par voie orale. Ce traitement peut ralentir la progression de la cirrhose, réduire l’incidence des cancers du foie et améliorer la survie à long terme. Seule une proportion limitée des personnes porteuses d’une hépatite B chronique (estimée à une valeur entre 10 et 40% selon le contexte et les critères fixés pour bénéficier du traitement), devra être traitée.
L’OMS préconise l’utilisation de traitements par voie orale – à base de ténofovir ou d’entécavir – agents médicamenteux les plus puissants pour éliminer le virus de l’hépatite B. Par comparaison avec d’autres médicaments, la mise en œuvre de ces agents entraîne rarement une pharmacorésistance. Ils sont faciles à prendre (une pilule par jour) et provoquent peu d’effets secondaires, de sorte qu’ils n’imposent qu’une surveillance limitée.
L’entécavir est passé dans le domaine public. En 2017, tous les pays à revenu faible ou intermédiaire pouvaient se procurer légalement ce médicament sous forme générique, mais à un coût et avec une disponibilité très variables. Le ténofovir n’est plus protégé par aucun brevet où que ce soit dans le monde. Le coût médian du traitement par la forme générique, préqualifiée par l’OMS, sur le marché international a chuté de US $208 par an en 2004 à US $32 par an en 2016.
Chez la plupart des individus, le traitement ne parvient cependant pas à guérir intégralement l’infection à VHB, et se contente de supprimer la réplication de ce virus. Par conséquent, les personnes qui débutent un traitement contre l’hépatite B devront le poursuivre à vie.
L’accès au diagnostic et au traitement de l’hépatite B reste limité dans de nombreuses zones disposant de faibles ressources. En 2016, sur les 257 millions de personnes vivant avec une infection par le VHB, 10,5% (27 millions) avaient connaissance de leur infection. Parmi les personnes diagnostiquées, la moyenne mondiale de la couverture par le traitement était de 16,7% (représentant 4,5 millions d’individus). De nombreuses personnes ne sont diagnostiquées que lorsqu’elles ont atteint un stade avancé de la maladie hépatique.
Parmi les complications sur le long terme des infections par le VHB, les cirrhoses et les carcinomes hépatocellulaires entraînent des charges de morbidité importantes. Les cancers du foie progressent rapidement et comme les options thérapeutiques sont limitées, l’issue est généralement peu favorable. Dans les zones à faible revenu, la plupart des individus atteints d’un cancer du foie décèdent dans les mois qui suivent le diagnostic. Dans les pays riches, la chirurgie et la chimiothérapie peuvent prolonger la vie du malade pendant quelques années. Dans ces pays, on procède parfois à une transplantation hépatique chez des individus cirrhotiques, avec un succès variable.
Prévention
Le vaccin contre l’hépatite B est le principal moyen pour prévenir cette maladie. L’OMS recommande d’administrer ce vaccin à tous les nourrissons dès que possible après la naissance, et de préférence dans les 24 heures qui suivent. La vaccination systématique des nourrissons contre l’hépatite B a progressé à l’échelle mondiale (3), avec un taux de couverture estimé (par une 3e dose) de 84% en 2017. La faible prévalence des infections chroniques par le VHB chez les enfants de moins de 5 ans, estimée à 1,3% en 2015, peut être attribuée à l’usage généralisé du vaccin antihépatite B. Dans la plupart des cas, une des 2 options suivantes est considérée comme pertinente:
- un schéma de vaccination en 3 doses par le vaccin antihépatite B, la première dose (vaccin monovalent) étant administrée à la naissance et la 2e et la 3e doses (vaccin monovalent ou combiné) étant injectées en même temps que la 1re et la 3e doses de vaccin antidiphtérique-antitétanique-anticoquelucheux (vaccin DTC); ou
- un schéma de vaccination en 4 doses, comprenant l’administration d’une dose de naissance monovalente, puis de 3 doses vaccinales monovalentes ou combinées, habituellement avec d’autres vaccins du calendrier de vaccination systématique des nourrissons.
La série vaccinale complète induit la constitution de titres d’anticorps protecteurs chez plus de 95% des nourrissons, des enfants et des jeunes adultes. La protection acquise dure au moins 20 ans et probablement toute la vie. Ainsi, l’OMS ne préconise pas de dose de rappel pour les personnes ayant reçu le schéma de vaccination complet en 3 doses.
Tous les enfants et les adolescents de moins de 18 ans non vaccinés antérieurement devront recevoir le vaccin s’ils vivent dans des pays où l’hépatite B est faiblement ou moyennement endémique. Dans ces pays, il est possible que les membres des groupes à haut risque soient plus nombreux à contracter l’infection et ces groupes devront aussi être vaccinés. Il s’agit en l’occurrence:
- des personnes qui ont fréquemment besoin de sang ou de produits sanguins, des patients sous dialyse et des bénéficiaires d’une transplantation d’un organe solide;
- des personnes en détention;
- des consommateurs de drogues injectables;
- des contacts domestiques et sexuels des personnes porteuses d’une infection chronique par le VHB;
- des personnes ayant des partenaires sexuels multiples:
- du personnel soignant et d’autres agents susceptibles d’être exposés à du sang ou à des produits sanguins dans l’exercice de leur travail; et
- des voyageurs n’ayant pas reçu une série vaccinale complète contre le VHB qui devront se voir proposer une vaccination complémentaire avant de rejoindre des zones d’endémie.
Le vaccin a enregistré d’excellents résultats en termes d’innocuité et d’efficacité. Depuis 1982, plus d’un million milliard de doses de vaccin contre l’hépatite B ont été administrées de par le monde. Dans nombre de pays, où 8 à 15% des enfants étaient habituellement atteints d’une affection chronique par le virus de cette hépatite, la vaccination a permis de ramener ce taux d’infection chronique à moins de 1% parmi les enfants immunisés.
Outre la vaccination des nourrissons, la mise en œuvre de stratégies en faveur de la sécurité des transfusions – comprenant notamment le dépistage de tous les dons de sang et des composants sanguins destinés à la transfusion – peut contribuer à prévenir la transmission du VHB. Si en 2013, à l’échelle mondiale, 97% des dons de sang avaient fait l’objet d’un dépistage et pouvaient être considérés comme de qualité garantie, des lacunes persistent dans le contrôle des dons. La mise en œuvre des pratiques d’injection sans risque en éliminant les injections inutiles ou effectuées dans des conditions dangereuses peuvent constituer des stratégies de prévention efficaces contre la transmission du VHB. Le nombre d’injections réalisées dans des conditions peu sûres a régressé de 39% en 2000 à 3% en 2010, dans l’ensemble du monde. En outre, l’application de pratiques sexuelles à moindre risque, supposant notamment de limiter le nombre de partenaires et de recourir à des protections de type barrière (préservatifs) devrait contribuer à prévenir la transmission.
Réponse de l’OMS
En mars 2015, l’OMS a lancé ses premières Lignes directrices pour la prévention, les soins et le traitement des personnes atteintes d’une infection à VHB chronique. Ces recommandations consistent notamment:
- à promouvoir des tests diagnostiques simples et non invasifs pour évaluer le stade de l’affection hépatique et la pertinence d’un traitement du malade;
- à délivrer en priorité le traitement aux personnes dont l’affection hépatique a atteint le stade le plus avancé et qui encourent donc plus grand risque de décès; et
- à recommander de privilégier l’utilisation d’analogues nucléosidiques ou nucléotidiques se prêtant très difficilement à l’émergence d’une pharmacorésistance (ténofovir et entécavir, et également entécavir chez les enfants de 2 à11 ans) pour les traitements de première et deuxième intentions.
Ces lignes directrices préconisent aussi un traitement à vie pour les personnes atteintes d’une cirrhose et pour celles présentant une grande quantité d’ADN viral B circulant et des preuves d’une inflammation hépatique; ainsi qu’une surveillance régulière des individus sous traitement et de ceux non encore traités, pour suivre l’évolution de la maladie et l’indication éventuelle d’un traitement et détecter précocement les cancers du foie.
En mai 2016, l’Assemblée mondiale de la Santé a adopté la première Stratégie mondiale du secteur de la santé concernant l’hépatite virale, 2016-2020. Cette stratégie met en lumière le rôle essentiel de la couverture sanitaire universelle et définit des cibles en ligne avec les objectifs de développement durable.
Cette stratégie ambitionne d’éliminer l’hépatite virale en tant que problème de santé publique. Cette ambition s’inscrit dans les cibles mondiales visant à réduire le nombre de nouveaux cas d’hépatite virale de 90% et le nombre de décès associés à cette maladie de 65% d’ici à 2030. Les mesures à prendre par les pays et par le Secrétariat de l’OMS pour atteindre ces cibles sont présentées dans la stratégie.
Pour appuyer les pays dans la réalisation des cibles mondiales d’élimination de l’hépatite dans le cadre du Programme de développement durable à l’horizon 2030, l’OMS s’efforce de:
- sensibiliser à cette problématique, promouvoir des partenariats et mobiliser des ressources;
- proposer une politique reposant sur des éléments factuels et des données pour agir;
- prévenir la transmission; et
- développer plus avant les services de dépistage, de prise en charge et de traitement.
L’OMS a récemment publié le « Progress report on HIV, viral hepatitis and sexually transmitted infections, 2019 », qui expose les progrès réalisés vers l’élimination. Ce rapport présente des statistiques mondiales sur les hépatites virales B et C, les taux d’infections nouvelles, la prévalence des infections chroniques et la mortalité causée par ces 2 virus responsables d’une forte charge de morbidité ainsi que la couverture par des interventions clés, statistiques correspondant aux valeurs actuelles à la fin des années 2016 et 2017.
Depuis 2011, avec les gouvernements nationaux, les partenaires et la société civile, l’OMS a organisé des campagnes journalières mondiales contre l’hépatite (qui constituent l’une de ses 9 campagnes sanitaires phares annuelles) pour sensibiliser davantage et mieux faire connaître l’hépatite virale. La date du 28 juillet été choisie car elle commémore l’obtention du Prix Nobel par le Dr Baruch Bloomberg, qui a découvert le virus de l’hépatite B et élaboré un test diagnostique et un vaccin contre cette maladie.
- Pour la Journée mondiale de l’hépatite de 2019, l’OMS a choisi comme thème principal « Investir dans l’élimination de l’hépatite » afin de mettre en avant la nécessité d’accroître les financements nationaux et internationaux en faveur du développement à plus grande échelle des services de prévention, de dépistage et de traitement de l’hépatite, l’objectif ultime étant d’atteindre les cibles de 2030 relatives à l’élimination de cette maladie.
