Hépatite E

L’hépatite E est une maladie hépatique causée par le virus de l’hépatite E (VHE). Ce virus est présent sous au moins 4 types différents, correspondant aux génotypes 1, 2, 3 et 4. On ne trouve les génotypes 1 et 2 que chez les humains. Les génotypes 3 et 4 circulent chez plusieurs animaux (dont les porcs, les sangliers et les daims) sans provoquer chez eux aucune maladie et infectent occasionnellement des humains.

Ce virus est excrété dans les selles des personnes infectées et pénètre dans l’organisme humain à travers les intestins. Il est transmis principalement par de l’eau de boisson contaminée. Habituellement l’infection est autolimitante et se résout en l’espace de 2 à 6 semaines. Dans quelques cas, une maladie grave, appelée hépatite fulminante (accompagnée d’une défaillance hépatique aiguë), apparaît et aboutit au décès chez une certaine proportion des personnes touchées.

Répartition géographique

On rencontre l’infection par le VHE partout dans le monde. Elle se répartit selon 2 schémas différents selon les régions où on l’observe:

• zones disposant de ressources limitées où la contamination de l’eau est fréquente; et
• zones disposant d’approvisionnements en eau de boisson sans risque sanitaire.

La maladie est courante dans les pays à revenu faible ou intermédiaire, disposant d’un accès limité aux services essentiels: approvisionnement en eau, assainissement, hygiène et santé. Dans ces zones, la maladie se manifeste sous forme de flambées et de cas sporadiques. Les flambées font habituellement suite à des périodes de contamination fécale des approvisionnements en eau de boisson et peuvent toucher plusieurs centaines, voire plusieurs milliers de personnes. Certaines de ces flambées se sont produites dans des zones de conflit et d’urgence humanitaire, comme des zones de guerre ou des camps accueillant des réfugiés ou des personnes déplacées au sein d’un pays, où disposer d’installations d’assainissement et d’approvisionnement en eau sans risque sanitaire relève du défi.

On pense que les cas sporadiques sont également liés à une contamination de l’eau, mais à moindre échelle. Ces cas sont dus le plus souvent à une infection par un virus du génotype 1 et beaucoup moins fréquemment à une infection par un virus du génotype 2.

Dans les zones où l’assainissement est plus performant et les approvisionnements en eau de meilleure qualité, l’hépatite E maladie est peu fréquente, avec des cas sporadiques occasionnels. La plupart des cas sont dus au virus du génotype 3, l’infection étant déclenchée par une contamination animale – habituellement par ingestion de viande animale insuffisamment cuite (notamment du foie de certains animaux, en particulier de porc) –, et ne résultent pas de la contamination de l’eau ou d’autres aliments.

Des preuves sérologiques d’une infection antérieure par le virus sont relevées dans la plupart des zones où les taux de séroprévalence sont plus élevés (pourcentage des personnes ayant donné un résultat de test positif pour les anticorps dirigés contre le VHE) en Asie et en Afrique. Cependant, la présence de ces anticorps n’implique pas l’existence d’un risque accru de maladie. L’utilité de ces données à des fins épidémiologiques peut aussi être limitée en raison de la variabilité et des performances potentiellement sous-optimales des épreuves sérologiques disponibles ainsi que de la disparition possible des anticorps avec le temps chez les personnes exposées au virus.

Transmission

Le virus de l’hépatite E se transmet principalement par voie fécale- orale, suite à la contamination fécale d’une eau de boisson. Cette voie représente une forte proportion des cas cliniques enregistrés pour cette maladie. Les facteurs de risque pour l’hépatite E sont liés au manque d’installations d’assainissement, permettant aux virus excrétés dans les matières fécales de personnes infectées de parvenir dans les approvisionnements d’eau de boisson.

D’autres voies de transmission ont été identifiées mais semblent responsables d’un nombre de cas cliniques bien plus faibles. Parmi ces voix, figurent:

• l’ingestion de viande insuffisamment cuite ou de produits à base de viande provenant d’animaux infectés (foie de porc, par exemple);
• la transfusion de produits sanguins infectés; et
• La transmission verticale du virus d’une femme enceinte à son enfant.

Symptômes

La période d’incubation suivant l’exposition au VHE va de 2 à 10 semaines, avec une moyenne de 5 à 6 semaines. Les personnes infectées excrètent le virus de quelques jours avant l’apparition de la maladie à 3-4 semaines après.

Dans les zones de forte endémicité de la maladie, c’est chez les jeunes adultes de 15 à 40 ans que la fréquence des infections symptomatiques est la plus forte. Si dans ces zones, l’infection touche aussi des enfants, ceux-ci sont souvent asymptomatiques ou ne présentent qu’une forme bénigne de la maladie, sans ictère, qui n’est donc pas diagnostiquée.

Signes et symptômes typiques de l’hépatite:

• Fièvre modérée dans une phase initiale, diminution de l’appétit (anorexie), nausées et vomissements sur une durée de quelques jours; certaines personnes souffrent aussi de douleurs abdominales, de démangeaisons (sans lésion cutanée), de rashs cutanés ou de douleurs articulaires.
• Ictère (coloration en jaune de la peau et blanchissement des yeux), urine sombre et selles pâles; et
• Foie légèrement élargi et sensible (hépatomégalie).

Ces symptômes sont souvent impossibles à distinguer de ceux accompagnant d’autres pathologies hépatiques et durent habituellement de 1 à 6 semaines.

Dans de rares cas, l’hépatite E aiguë peut être sévère et évoluer vers une hépatite fulminante (insuffisance hépatique aiguë); il existe pour ces malades un risque mortel. L’hépatite fulminante est plus fréquente lorsque l’hépatite E se déclare chez une femme enceinte. Les femmes enceintes atteintes d’une hépatite E, notamment au cours du deuxième et du troisième trimestres, courent un risque accru d’insuffisance hépatique aiguë, de perte du fœtus et de décès. Jusqu’à 20-25% des femmes enceintes peuvent mourir si elles contractent une hépatite E au cours du troisième trimestre.

Des cas d’infection chronique par le virus de l’hépatite E ont été signalés chez des personnes immunodéprimées, en particulier des bénéficiaires d’une greffe d’organe ou des personnes placées sous médicaments immunosuppresseurs, le virus responsable appartenant au génotype 3 ou 4. Ces cas restent très rares.

Diagnostic

Les cas d’hépatite E ne peuvent être distingués sur la base de l’examen clinique d’autres types d’hépatite virale aiguë. Néanmoins, le diagnostic peut souvent faire l’objet d’une forte suspicion dans les contextes épidémiologiques qui s’y prêtent, par exemple lorsque plusieurs cas apparaissent dans des localités situées dans des zones d’endémie connues ou dans des endroits où il existe des risques de contamination des eaux, lorsque la maladie est plus grave chez les femmes enceintes ou lorsque l’hépatite A a été exclue.

Le diagnostic définitif d’hépatite E repose habituellement sur la détection d’anticorps IgM spécifiquement dirigés contre le virus dans le sang d’un patient. Ce mode de diagnostic convient habituellement dans les zones où la maladie est courante. Des tests rapides sont disponibles pour un usage sur le terrain.

Il existe d’autres tests diagnostiques comprenant la RT-PCR (amplification en chaîne avec transcription inverse) pour détecter l’ARN du VHE dans le sang et/ou les selles. Ce test nécessite des installations de laboratoire spécialisées. Il est particulièrement nécessaire dans les zones où l’hépatite A est rare et dans les cas d’infection chronique par le VHE.

Traitement

Il n’existe pas de traitement spécifique capable d’infléchir l’évolution d’une hépatite aiguë. La maladie étant habituellement autolimitante, l’hospitalisation n’est habituellement pas requise. Le plus important est d’éviter toute médication inutile. Il ne faut pas administrer d’acétaminophène ou de paracétamol ou encore d’antiémétiques.

Néanmoins, l’hospitalisation est obligatoire pour les personnes atteintes d’une hépatite fulminante et devra être envisagée pour les femmes enceintes symptomatiques.

Les personnes immunodéprimées souffrant d’une hépatite E chronique reçoivent un traitement spécifique à base de ribavirine, un médicament antiviral. Dans certaines situations spécifiques, l’interféron a aussi été utilisé avec succès

Prévention

La prévention est l’approche la plus efficace pour lutter contre la maladie. À l’échelle des populations, il est possible de réduire la transmission du VHE et de l’hépatite E maladie:

• en respectant les normes de qualité pour les approvisionnements en eau publics; et
• en mettant en place des réseaux appropriés d’élimination des matières fécales humaines.

Au niveau individuel, il est possible de réduire le risque d’infection:

• en appliquant systématiquement des pratiques d’hygiène;
• en évitant de consommer de l’eau ou de la glace dont la pureté n’est pas connue.

En 2011, un vaccin sous-unitaire recombinant, destiné à prévenir l’infection par le VHE, a été homologué en Chine mais n’a pas encore été approuvé dans d’autres pays.

En 2015, Le Groupe stratégique consultatif d’experts (SAGE) de l’OMS sur la vaccination a examiné les éléments existants concernant la charge d’hépatite E et l’innocuité, l’immunogénicité et le rapport coût/efficacité du vaccin antihépatite E homologué.

• Prévalence mondiale de l’infection par le VHE et sensibilité à ce virus: une revue systématique
• Revue systématique portant sur le virus de l’hépatite E à l’échelle mondiale

L’OMS a aussi publié une note de synthèse sur la base de l’examen du SAGE:

• Note de synthèse concernant l’hépatite E

Les recommandations figurant dans cette note de synthèse sont résumées dans la réponse de l’OMS présentée ci-après.

Lignes directrices pour les mesures de lutte contre les épidémies

L’OMS a publié un manuel pour guider l’identification, l’investigation et la maîtrise des flambées d’hépatite E d’origine hydrique.

• Flambées d’hépatite E d’origine hydrique: identification, enquête et contrôle

En résumé, les étapes suivantes sont recommandées lorsqu’on suspecte une flambée d’hépatite E:

• vérification du diagnostic et confirmation de l’existence de la flambée;
• détermination du mode de transmission et identification de la population pour laquelle le risque d’infection est majoré;
• amélioration des pratiques sanitaires et hygiéniques pour éliminer la contamination fécale des aliments et de l’eau; et
• élimination de la source d’infection.

Réponse de l’OMS

L’OMS a publié un rapport technique: Flambées d’hépatite E d’origine hydrique: identification, enquête et contrôle. Ce manuel apporte des informations sur l’épidémiologie, les manifestations cliniques et le diagnostic de VHE.

En 2015, le Groupe SAGE de l’OMS sur la vaccination a publié une note de synthèse sur l’hépatite E examinant les éléments existants concernant la charge d’hépatite E et l’innocuité, l’efficacité et le rapport coût/efficacité du vaccin antihépatite E homologué. À propos de l’utilisation de ce vaccin, il a émis les recommandations suivantes:

• L’OMS reconnaît que l’hépatite E est un problème majeur de santé publique dans de nombreux pays en développement, en particulier dans certains groupes spécifiques de la population, comme les femmes enceintes et les personnes vivant dans des camps de réfugiés ou des situations de flambée.
• L’OMS n’émet pas de recommandation quant à l’introduction du vaccin dans les programmes nationaux de vaccination systématique dans les pays où les épidémies ou les cas sporadiques d’hépatite E sont courants. Cependant, les autorités nationales peuvent décider d’utiliser le vaccin en fonction de l’épidémiologie locale.
• En raison du manque d’informations sur l’innocuité, l’immunogénicité et l’efficacité du vaccin dans les sous-groupes suivants de la population, l’OMS ne peut recommander son utilisation systématique chez les enfants de moins de 16 ans, les femmes enceintes, les personnes atteintes d’une infection chronique du foie, les patients en attente d’une transplantation et les voyageurs.
• Dans certaines situations, notamment en cas de flambée, les risques de morbidité et de mortalité liées à l’hépatite E ou à ses complications sont particulièrement élevés. La position actuelle de l’OMS quant à l’inclusion du vaccin dans les programmes de vaccination systématique ne doit pas exclure son utilisation dans ces situations spécifiques. En particulier, son utilisation devrait être envisagée pour endiguer ou prévenir une flambée d’hépatite E, ainsi que pour en atténuer les effets chez les personnes à haut risque, telles que les femmes enceintes.
• À mesure que des données supplémentaires deviendront disponibles, l’OMS réexaminera sa position sur le vaccin contre l’hépatite E et l’adaptera le cas échéant.

L’OMS travaille actuellement avec des experts et des partenaires de nombreux pays à l’élaboration d’un protocole générique d’utilisation du vaccin antihépatite E en tant qu’intervention de riposte à une flambée. Des études sont aussi en cours avec des groupes ayant des compétences similaires pour créer un algorithme simplifié de diagnostic, de tri et de prise en charge des cas d’hépatite E au cours d’une flambée.

En mai 2016, l’Assemblée mondiale de la Santé a adopté la première stratégie mondiale du secteur de la santé concernant l’hépatite virale, 2016-2020. Cette stratégie met en lumière le rôle essentiel de la couverture sanitaire universelle et définit des cibles en ligne avec les objectifs de développement durable.

Cette stratégie ambitionne d’éliminer l’hépatite virale en tant que problème de santé publique et cette ambition s’inscrit dans les cibles mondiales visant à réduire le nombre de nouveaux cas d’hépatite virale de 90% et le nombre de décès résultant de cette maladie de 65% d’ici à 2030. Les mesures à prendre par les pays et par le Secrétariat de l’OMS pour atteindre ces cibles sont présentées dans la stratégie.

Pour appuyer les pays dans la réalisation des cibles mondiales d’élimination de l’hépatite dans le cadre du Programme de développement durable à l’horizon 2030, l’OMS s’efforce de:

• sensibiliser à cette problématique, promouvoir des partenariats et mobiliser des ressources;
• proposer une politique reposant sur des éléments factuels et des données pour agir;
• prévenir la transmission; et
• développer plus amplement les services de dépistage, de prise en charge et de traitement.

L’OMS a récemment publié le Progress report on HIV, viral hepatitis and sexually transmitted infections, 2019, qui expose les progrès réalisés vers l’élimination. Ce rapport présente des statistiques mondiales sur les hépatites virales B et C, les taux de nouvelles infections, la prévalence des infections chroniques et la mortalité causée par ces deux virus responsables d’une forte charge de morbidité ainsi que la couverture par des interventions clés, statistiques correspondant aux valeurs actuelles à la fin des années 2016 et 2017.

Depuis 2011, avec les gouvernements nationaux, les partenaires et la société civile, l’OMS a organisé des campagnes journalières mondiales contre l’hépatite (qui constituent l’une de ses 9 campagnes sanitaires phares annuelles) pour sensibiliser davantage et mieux faire connaître l’hépatite virale. La date du 28 juillet été choisie, car elle commémore l’obtention du Prix Nobel par le Dr Baruch Bloomberg, qui a découvert le virus de l’hépatite B et élaboré un test diagnostique et un vaccin contre le virus associé.

Pour la Journée mondiale de l’hépatite 2019, l’OMS a choisi comme thème principal « Investir dans l’élimination de l’hépatite » afin de mettre en avant la nécessité d’accroître les financements nationaux et internationaux en faveur du développement à plus grande échelle des services de prévention, de dépistage et de traitement de l’hépatite, l’objectif ultime étant d’atteindre les cibles de 2030 relatives à l’élimination de cette maladie.

(1) The Global Burden of Hepatitis E Virus Genotypes 1 and 2 in 2005.