体征和症状
诊断
黄热病难以诊断,尤其是在初期阶段。病情较重时可能与严重的疟疾、钩端螺旋体病、病毒性肝炎(尤其是暴发性的)、其它出血热,其它黄病毒感染(如登革出血热)以及中毒混淆。
验血(逆转录聚合酶链反应(RT-PCR))有时可以在疾病早期阶段检出病毒。在疾病后期阶段,需要通过检测(酶联免疫吸附试验(ELISA)和蚀斑减少中和试验(PRNT))确定抗体。
风险人群
黄热病在47个(包括非洲34个以及中美洲和南美洲13个)国家的全国范围或部分地区流行。根据非洲数据来源进行的一项模拟研究估计,2013年期间黄热病负担为8.4万–17万起严重病例和2.9万–6万例死亡。
前往黄热病流行国家的旅行者偶尔会将该病带到本无此病的国家。为了防止这种疾病输入,许多国家在发放签证之前要求提供黄热病疫苗接种证明,尤其是当旅行者来自或曾访问过黄热病流行地区时。
曾经在17至19世纪中,黄热病被带到北美和欧洲,造成大规模疫情,扰乱了经济和发展,有时导致大批人口死亡。
传播
黄热病病毒是一种黄病毒属虫媒病毒,通过伊蚊属和嗜血蚊属的蚊子传播。不同的蚊种生活在不同的栖息地——有些在房屋周围(家居环境)繁殖,有些在野外丛林中繁殖,还有些可在两种环境中都繁殖(半家居环境)。传播链有三类:
- 森林型(或丛林型)黄热病:在热带雨林中,猴子是黄热病的主要宿主,伊蚊属和嗜血蚊属的野生蚊子通过叮咬在猴子之间传播病毒。在森林中工作或旅行的人偶尔会被受感染的蚊子叮咬并染上黄热病。
- 中间型黄热病:在这类传播中,半家居环境中的蚊子(在野外和房屋四周都能繁殖)感染猴子和人。人与受感染蚊子之间的更多接触导致病毒传播增加,并且一个地区中的许多独立村庄可能同时发生疫情。这类疫情在非洲最为常见。
- 城市型黄热病:如果受感染的人把病毒带入人口稠密且埃及伊蚊密度高的地区,而这些地区有很多人因缺乏疫苗接种或之前接触黄热病而几乎或根本不具免疫力,就会发生大流行。在这种情况下,受感染的蚊子在人与人之间传播病毒。
治疗
在医院提供早期良好的支持性治疗可提高存活率。目前对黄热病没有特效抗病毒药物,但通过具体护理措施治疗脱水、肝肾功能衰竭以及发热症状可以改善结果。对相关的细菌感染可采用抗生素进行治疗。
预防
1. 疫苗接种
疫苗接种是预防黄热病的最重要手段。
黄热病疫苗既安全价格又合理,一剂疫苗足以提供抵御该病的终生保护效果,无需续种疫苗。
为防止黄热病及其传播采用了若干疫苗接种策略,包括:对婴儿进行常规免疫;开展大规模疫苗接种运动以提高有风险国家的覆盖率;为前往黄热病流行地区的旅行者接种疫苗。
在疫苗接种覆盖率低的高危地区,及时识别并通过大规模免疫接种来控制疫情对预防疾病流行至关重要。要在发生黄热病疫情的地区防止传播,必须为大部分有风险人群(80%以上)接种疫苗。
关于黄热病疫苗引起严重副作用的报告极少。在黄热病流行地区,肝脏、肾脏或神经系统相关免疫后严重不良事件发生率为每1万剂疫苗0至0.21例,在未暴露于病毒人群中为每1万剂疫苗0.09至0.4例。(1)
60岁以上者以及因有症状的艾滋病毒/艾滋病或其它原因而患有严重免疫缺陷的人,或有胸腺疾患的人面临免疫后不良事件的风险更高。对60岁以上者应仔细权衡利弊后再接种疫苗。
不宜接种疫苗的人通常包括:
- 月龄不足9个月的婴儿;
- 孕妇——但在出现黄热病疫情,感染风险很高时例外;
- 对鸡蛋蛋白严重过敏者;和
- 因有症状的艾滋病毒/艾滋病或其它原因而患有严重免疫缺陷的人,或有胸腺疾患的人。
根据《国际卫生条例》,国家有权要求旅行者提供黄热病疫苗接种证明。如果因身体原因不能接种疫苗,必须由有关当局出具证明。《国际卫生条例》是具有法律约束力的框架,旨在阻止传染病和其它健康威胁传播。是否要求旅行者提供疫苗接种证明由每个缔约国自行酌情决定,目前不是所有国家都要求提供证明。
2. 病媒控制
通过清除潜在的蚊子繁殖场所,包括在储水容器和有积水的其它场所喷洒杀幼虫剂,可降低黄热病传播风险。
病媒监测和控制是媒介传播疾病防控工作的组成部分,特别是控制流行病传播。在黄热病防控方面,监测埃及伊蚊和其他伊蚊等病媒,有助于了解哪些城市存在发生疫情的风险。
了解当地这些蚊子的分布情况,有利于国家确定需加强疾病监测和检测以及采取病媒控制行动的地区。目前,从公共卫生安全角度看,由于主要病媒对普通杀虫剂具有抗性,以及出于安全或重新注册高成本等原因而撤回或放弃某些杀虫剂,可用于成虫媒介的有效和成本效益高的杀虫剂比较有限。
历史上,灭蚊运动曾成功地在中美洲和南美洲大部分地区消除了埃及伊蚊这种是城市型黄热病的传播媒介。但是,这种蚊子现在该区域的城市地区再次出现,加剧了城市型黄热病死灰复燃的风险。针对林区中野生蚊子的控制规划对防止丛林型(或森林型)黄热病的传播并不实用。
防止被蚊虫叮咬建议采取个人预防措施,如减少皮肤暴露和使用驱蚊剂。因伊蚊通常在白天叮咬,所以使用经杀虫剂处理蚊帐成效不大。
3. 流行的防范和应对
及时发现黄热病并迅速作出反应,开展紧急疫苗接种活动,对于疫情控制是极其重要的。然而,报告不足是令人关切的问题。估计实际病例数是现在所报告的病例数的10至250倍。
世卫组织建议,每个存在感染风险的国家应至少建立一个可进行基本的黄热病血液检验的国家实验室。若在未接种疫苗的人群中出现一例确诊的黄热病病例,即可认为发生疫情。在任何情况下,若出现一例确诊病例,必须进行彻底的调查。调查组必须对疫情进行评估,并对之采取紧急措施,同时制定较长期的免疫接种计划。
世卫组织的应对
2016年,在罗安达(安哥拉)和金沙萨(刚果民主共和国)两地发生了两次相关的黄热病城市疫情,并从安哥拉向包括中国在内的其他国家进行国际蔓延。这表明,黄热病在全球范围内已构成严重威胁,需要新的战略思维。制定《消除黄热病疫情战略》旨在应对黄热病城市疫情威胁的增加以及国际传播。在世卫组织、联合国儿童基金会和全球疫苗和免疫联盟的指导下,《消除黄热病疫情战略》为40个国家提供支持,涉及到50多个合作伙伴。
《消除黄热病疫情战略》以下列三个战略目标为指导:
- 保护风险人群;
- 防止黄热病的国际传播;
- 迅速遏制疫情。
实现这些目标需得到以下五个方面能力支持:
- 负担得起的疫苗和可持续疫苗市场;
- 在全球、区域和国家层面作出强有力政治承诺;
- 高层治理与长期合作关系;
- 与其他卫生规划和部门协同;
- 研究和开发更好的工具和实践。
《消除黄热病疫情战略》是一个多元性和多合作伙伴的全面战略。除建议疫苗接种行动外,该战略还要求建立有应变能力的城市卫生中心,规划城市防范准备工作,并加强实施《国际卫生条例(2005年)》。
《消除黄热病疫情战略》合作伙伴关系通过加强其监测和实验室能力来应对黄热病病例和疫情,为非洲和美洲的黄热病高风险和中等风险国家提供支持。无论何时何地,战略合作伙伴大力支持常规免疫规划和疫苗接种活动(预防性、早期优先性、反应性)的实施和可持续性。
为确保快速有效地应对疫情,由全球疫苗和免疫联盟资助的600万剂黄热病疫苗应急储备不断得到补充。该应急储备由世卫组织作为秘书处的疫苗供应国际协调小组管理。
到2026年底,预期10多亿人将通过免疫接种得到保护,免受黄热病威胁。
(1) WHO. Detection and investigation of serious adverse events following yellow fever vaccination, Geneva, World Health Organization (WHO); 2008.