La tuberculose est due à une bactérie (Mycobacterium tuberculosis) qui touche le plus souvent les poumons. C’est une maladie que l’on peut éviter et guérir.
La tuberculose se transmet d’une personne à l’autre par voie aérienne. Quand une personne atteinte de tuberculose pulmonaire tousse, éternue ou crache, elle projette des bacilles tuberculeux dans l’air. Il suffit d’en inhaler quelques-uns pour être contaminé.
Environ un quart de la population mondiale est porteuse d’une tuberculose latente, ce qui signifie que ces personnes ont été infectées par le bacille tuberculeux mais ne sont pas (encore) malades et ne peuvent pas transmettre la maladie.
Le risque de développer la maladie à un moment de leur existence est de 5 à 15 % chez les sujets porteurs du bacille tuberculeux. Le risque est plus élevé pour ceux qui ont un système immunitaire déficient, comme les personnes vivant avec le VIH, celles qui souffrent de malnutrition, les diabétiques et les consommateurs de tabac.
Quand la tuberculose prend une forme évolutive, les symptômes (toux, fièvre, sueurs nocturnes ou perte de poids) peuvent rester bénins pendant de nombreux mois, de sorte que la personne malade consulte tard et transmet le bacille à d’autres. En une année, un malade atteint de tuberculose évolutive peut contaminer 5 à 15 autres personnes lors de contacts rapprochés. Sans traitement, 45% en moyenne des sujets tuberculeux négatifs pour le VIH décèdent, et presque tous les sujets VIH-positifs.
Qui est le plus exposé au risque?
La tuberculose touche surtout les adultes pendant les années où ils sont le plus productifs, mais toutes les tranches d’âge sont exposées. Plus de 95 % des cas et des décès se produisent dans les pays en développement.
Les porteurs du VIH ont 20 fois plus de risques de faire une tuberculose évolutive (voir ci-dessous la section sur la tuberculose et le VIH). Le risque est également plus élevé pour les personnes souffrant d’autres affections qui affaiblissent le système immunitaire. Le risque est trois fois plus grand chez les personnes dénutries. En 2018, on a dénombré dans le monde 2,3 millions de nouveaux cas de tuberculose imputables à la dénutrition.
En 2018, 1,1 million d’enfants (âgés de 0 à 14 ans) ont fait une tuberculose et 230 000 (parmi lesquels des enfants ayant une tuberculose associée au VIH) en sont morts.
L’abus d’alcool et le tabagisme augmentent le risque de contracter la maladie d’un facteur de 3,3 et de 1,6 respectivement. En 2018, dans l’ensemble du monde, 830 000 nouveaux cas de tuberculose étaient imputables à l’abus d’alcool et 860 000 au tabagisme.
Impact mondial de la tuberculose
La tuberculose sévit dans toutes les parties du monde. En 2018, le plus grand nombre de cas nouveaux a été enregistré dans la Région de l’Asie du Sud-Est, avec 44 % de cas nouveaux, suivie de la Région africaine, avec 24 % de cas nouveaux, et du Pacifique occidental avec 18 %.
En 2018, 87 % des cas nouveaux se sont produits dans les 30 pays à lourde charge de tuberculose. Huit pays ont totalisé les deux tiers des nouveaux cas : Inde, Chine, Indonésie, Philippines, Pakistan, Nigéria, Bangladesh et Afrique du Sud.
Symptômes et diagnostic
Les symptômes courants de la tuberculose pulmonaire évolutive sont une toux accompagnée d’expectorations parfois teintées de sang, des douleurs thoraciques, un état de faiblesse, une perte de poids, de la fièvre et des sueurs nocturnes. Pour le diagnostic, de nombreux pays emploient encore une méthode utilisée depuis longtemps, l’examen des expectorations au microscope. Des techniciens de laboratoire qualifiés recherchent au microscope la présence de bacilles tuberculeux dans des échantillons d’expectorations. Cette méthode ne permet de déceler que la moitié des cas et ne permet pas de dépister les résistances aux médicaments.
Le recours au test rapide Xpert MTB/RIF® s’est largement répandu depuis 2010, date à laquelle l’OMS a recommandé son utilisation pour la première fois. Ce test permet de dépister à la fois la tuberculose et la résistance à la rifampicine, qui est le médicament antituberculeux le plus important. Le diagnostic peut être posé en 2 heures et l’OMS recommande désormais cette épreuve comme test initial pour toute personne présentant des signes et des symptômes de tuberculose.
Le diagnostic de la tuberculose multirésistante ou ultrarésistante (voir ci-dessous la section sur la tuberculose multirésistante) de même que celui de la tuberculose associée au VIH peuvent être chers et compliqués. En 2016, l’OMS a recommandé 4 nouveaux tests de diagnostic, un test moléculaire rapide pour les centres de santé périphériques qui ne peuvent pas utiliser le Xpert MTB/RIF et 3 tests pour détecter les résistances aux médicaments antituberculeux de première et deuxième intention.
La tuberculose est particulièrement difficile à diagnostiquer chez l’enfant.
Traitement
La tuberculose est une maladie que l’on peut soigner et guérir. Pour la tuberculose évolutive sensible aux médicaments, on prescrit un traitement standard de 6 mois associant 4 médicaments antituberculeux et, en parallèle, le patient reçoit de l’aide et des informations d’un agent de santé ou d’un bénévole qualifié. Sans ce soutien, l’observance est plus difficile.
On estime que le diagnostic et le traitement de la tuberculose ont permis de sauver 58 millions de personnes entre 2000 et 2018.
Tuberculose et VIH
Les personnes vivant avec le VIH ont 20 fois plus de risques de faire une tuberculose évolutive que les autres.
La tuberculose et le VIH forment une association meurtrière, chacun accélérant l’évolution de l’autre. En 2018, quelque 251 000 personnes sont mortes d’une tuberculose associée au VIH. On estime que cette même année, il y a eu 862 000 nouveaux cas de tuberculose chez les séropositifs pour le VIH, dont 74% vivaient en Afrique.
Afin de réduire la mortalité, l’OMS recommande une approche à 12 composantes prévoyant des activités intégrées contre la tuberculose et le VIH, notamment pour la prévention et le traitement de l’infection et de la maladie.
Tuberculose multirésistante
Les médicaments antituberculeux sont utilisés depuis des décennies et on a mis en évidence des souches résistantes à un ou plusieurs médicaments dans chaque pays où des études ont été faites. La résistance apparaît quand les médicaments antituberculeux ne sont pas utilisés comme il convient, soit parce que les médicaments ne sont pas correctement prescrits, soit parce qu’ils sont de mauvaise qualité, ou encore parce que les patients interrompent leur traitement prématurément.
La tuberculose multirésistante (tuberculose-MR) est une forme de la maladie due à un bacille qui ne répond pas à l’isoniazide et à la rifampicine, les deux médicaments antituberculeux de première intention les plus efficaces. On peut néanmoins traiter et guérir la tuberculose-MR avec des médicaments de deuxième intention. Ces options thérapeutiques sont toutefois limitées et nécessitent l’administration de longue durée (jusqu’à deux ans de traitement) de médicaments à la fois chers et toxiques.
Dans certains cas, une résistance plus sévère peut se développer. La tuberculose ultrarésistante (tuberculose-UR) est une forme encore plus grave de tuberculose-MR due à des bacilles qui ne répondent pas aux médicaments de deuxième intention les plus efficaces, les patients n’ayant alors souvent plus aucune option thérapeutique.
En 2018, la tuberculose multirésistante continuait à créer une situation de crise de santé publique et restait une menace pour la sécurité sanitaire. L’OMS estime à 484 000 le nombre de nouveaux cas de tuberculose résistante à la rifampicine – le médicament de première intention le plus efficace –, dont 78 % sont des cas de tuberculose multirésistante. Le fardeau de la tuberculose-MR pèse essentiellement sur 3 pays, l’Inde, la Chine et la Fédération de Russie, qui ensemble totalisent près de la moitié des cas dans le monde. En 2018, environ 6,2 % des cas de tuberculose-MR avaient une tuberculose-UR.
Actuellement dans le monde, seulement 56 % des cas de tuberculose-MR sont traités avec succès. En 2016, l’OMS a approuvé l’utilisation d’un protocole thérapeutique court et standardisé pour les cas de tuberculose-MR qui n’ont pas de souches résistantes aux médicaments de deuxième intention. D’une durée de 9 à 12 mois, ce schéma thérapeutique est bien moins coûteux que le traitement classique, qui peut prendre jusqu’à 2 ans. On ne peut cependant pas l’administrer aux patients atteints de tuberculose-UR ou résistante aux antituberculeux de deuxième intention ; il faut leur prescrire un protocole thérapeutique long auquel on peut ajouter l’un des nouveaux médicaments (bédaquiline et délamanide).
En juillet 2018, un groupe d’experts indépendant réuni par l’OMS a examiné les toutes dernières données sur le traitement de la tuberculose résistante. L’OMS a publié une communication rapide sur les principales modifications apportées aux recommandations pour le traitement de la tuberculose résistante, et elle diffusera des directives générales actualisées et complètes avant la fin de l’année.
L’OMS a également homologué en 2016 un test de diagnostic rapide pour repérer rapidement ces patients. Soixante-deux pays ont commencé à utiliser les schémas thérapeutiques plus courts pour la tuberculose-MR. À la fin de 2018, 90 pays avaient introduit la bédaquiline et 57 le délamanide pour tenter d’améliorer l’efficacité des traitements de la tuberculose-MR.
Engagements mondiaux et action de l’OMS
Le 26 septembre 2018, l’Assemblée générale des Nations Unies a tenu sa toute première réunion de haut niveau sur la lutte contre la tuberculose, élevant au niveau des chefs d’État et de gouvernement le débat sur l’évolution de l’épidémie de tuberculose et les moyens d’en venir à bout. Cette réunion faisait suite à la première conférence ministérielle mondiale sur la tuberculose, organisée en novembre 2017 par l’OMS et le gouvernement russe. Elle a débouché sur une déclaration politique adoptée par tous les États Membres de l’ONU, dans laquelle ils ont réaffirmé les engagements déjà pris dans les objectifs de développement durable (ODD) et la Stratégie de l’OMS pour mettre fin à la tuberculose, et en ont pris de nouveaux.
La cible 3.3 des ODD consiste, entre autres, à mettre un terme à l’épidémie de tuberculose d’ici à 2030. La Stratégie pour mettre fin à la tuberculose définit des jalons (en 2020 et 2025) et des cibles (en 2030 et 2035) pour faire reculer la morbidité et la mortalité. Les cibles pour 2030 sont une réduction de 90 % du nombre de décès par tuberculose et une baisse de 80 % du taux d’incidence de la tuberculose (nombre de nouveaux cas pour 100 000 habitants par an) par rapport à 2015. Les jalons pour 2020 sont une diminution de 35 % du nombre de décès par tuberculose et de 20 % du taux d’incidence. La stratégie fixe un autre jalon pour 2020 : faire en sorte que plus aucune famille ne supporte de coûts catastrophiques liés à la tuberculose.
La déclaration politique issue de la réunion de haut niveau de l’Assemblée générale des Nations Unies définit quatre nouvelles cibles mondiales :
- traiter 40 millions de personnes atteintes de tuberculose durant les cinq ans compris entre 2018 et 2022 ;
- faire en sorte qu’au moins 30 millions de personnes reçoivent un traitement préventif en cas d’infection tuberculeuse latente durant les cinq ans compris entre 2018 et 2022 ;
- d’ici à 2022, mobiliser au moins US $13 milliards par an pour garantir l’accès universel au diagnostic de la tuberculose, au traitement et aux soins ;
- mobiliser au moins US $22 milliards par an pour la recherche sur la tuberculose.
Par ailleurs, dans la déclaration politique, le Secrétaire général de l’ONU a été prié de présenter en 2020, avec le concours de l’OMS, un rapport sur les progrès accomplis à l’échelle mondiale et nationale, qui servira de base à un examen d’ensemble de la question lors d’une réunion de haut niveau en 2023. Le Directeur général de l’OMS a été prié de continuer à mettre au point un cadre de responsabilisation multisectorielle concernant la tuberculose et d’en assurer la mise en œuvre dans les meilleurs délais.
L’OMS agit en étroite collaboration avec les pays, les partenaires et la société civile pour intensifier la lutte contre la tuberculose. Elle assure six fonctions essentielles pour contribuer à atteindre les cibles définies dans la déclaration politique issue de la réunion de haut niveau des Nations Unies, les ODD, la Stratégie pour mettre fin à la tuberculose et les priorités stratégiques de l’OMS :
- Jouer un rôle directeur au niveau mondial pour mettre fin à la tuberculose en élaborant des stratégies, en mobilisant l’engagement politique et multisectoriel indispensable, en renforçant les processus d’examen et de justification de l’action menée ainsi que le travail de sensibilisation et les partenariats, y compris avec la société civile.
- Définir le programme de recherche sur la tuberculose et d’innovation et encourager la production de connaissances, leur mise en pratique et leur diffusion ;
- Définir des normes et des critères en matière de prévention et de prise en charge de la tuberculose, promouvoir et faciliter leur application ;
- Mettre au point et promouvoir des options stratégiques conformes à l’éthique et fondées sur des bases factuelles pour la prévention et les soins antituberculeux ;
- Apporter un soutien technique spécialisé aux États Membres et aux partenaires conjointement avec les bureaux régionaux et les bureaux de pays de l’OMS, être un moteur de changement et mettre en place des capacités durables ;
- Suivre l’évolution de l’épidémie de tuberculose et en rendre compte, ainsi que du financement et de l’action entreprise aux niveaux mondial, régional et national.